PENDAFTARAN PASIEN BARU Silahkan mengisi form dibawah ini Nama Lengkap: Tanggal Lahir: NIK: No Peserta BPJS: No Telepon: Alamat: Klinik: -- Pilih Klinik -- KLINIK ANAK KLINIK BEDAH KLINIK BEDAH ORTOPEDI KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN KLINIK MATA KLINIK PENYAKIT DALAM KLINIK REHABILITASI MEDIK KLINIK SYARAF KLINIK THT Dokter: -- Pilih Dokter -- Referensi: Tidak Ada No Rujukan No Surat Kontrol No Ref: Tgl Periksa/ Pembayaran: Jenis Pembayaran BPJS JAMKESDA INSTIPER KELG. KARYAWAN PELANGGAN KHUSUS ASURANSI KARYAWAN PERUSAHAAN UMUM TUNAI