PENDAFTARAN PASIEN LAMA Silahkan mengisi form dibawah ini No Rekam Medis: Verifikasi No RM Nama Lengkap: Tempat, Tanggal Lahir: NIK: No Peserta BPJS: Alamat KTP: No Telepon: Klinik: -- Pilih Klinik -- KLINIK ANAK KLINIK BEDAH KLINIK BEDAH ORTOPEDI KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN KLINIK MATA KLINIK PENYAKIT DALAM KLINIK REHABILITASI MEDIK KLINIK SYARAF KLINIK THT Dokter: -- Pilih Dokter -- Referensi: Tidak Ada No Rujukan No Surat Kontrol No Ref: Tgl Periksa/ Pembayaran: Jenis Pembayaran BPJS JAMKESDA INSTIPER KELG. KARYAWAN PELANGGAN KHUSUS ASURANSI KARYAWAN PERUSAHAAN UMUM TUNAI